Kemik şekil bozukluklarının düzeltilmesi

Ortopedide ‘’şekil bozukluğu’’ kavramı  çok genel bir kavramdır ve kas iskelet sistemini oluşturan tüm yapılarda ortaya çıkabilir. Kas iskelet sistemini etkileyen  birçok hastalıkta alt ve üst ekstremitede şekil bozuklukları ile karşılaşabiliriz. Bunlar arasında doğumsal kemik anomalileri; travmanın neden olduğu bozukluklar; çeşitli metabolik hastalıklar ve genetik temelli iskelet displazileri en yaygın görülenleridir. Bunun yanı sıra, çocuk gelişimi sırasında ortaya çıkan ve fizyolojik büyümenin normal varyasyonları olarak kabul edilen, fakat aileler tarafından telaş ve korku ile polikliniklere başvuru nedeni olarak görülen şekil bozuklukları da bulunmaktadır. Genel olarak alt ekstremite şekil bozuklukları daha yaygın görülmeleri ve kişinin günlük fonksiyonlarını daha çok etkilemeleri nedeniyle, özellikle pediatrik ortopedi pratiğinde daha çok yer kaplamaktadırlar.

Pediatrik çağda görülen şekil bozukluklarının, tedavi edilmesi gereken bir durum mu, yoksa normal gelişimin bir parçası mı olduğunun ayırt edilmesi önemlidir. Bu kararın verilmesi çocuğu gereksiz tetkik ve tedavilerden koruduğu gibi ailenin yaşayacağı gereksiz telaş ve korkuyu ortadan kaldırır. Çocuğun kas iskelet sistemi gelişiminin ayrıntılarına hakim olunması ve dikkatli bir muayene bu ayrımı yapmada yeterlidir.

 Cerrahi bir yöntem ile tedavi edilmesi gereken bir  sorunun ortaya konması sonrası uygulanabilecek farklı teknikler bulunmaktadır. Bu tekniklerin bir kısmı çocukluk çağına özel iken, büyük bir bölümü erişkin hastalarda görülen şekil bozukluklarına da uygulanabilmektedir.

Eksternal fiksatörler

Eksternal fiksatörlerkemiği dışardan yerleştirilmiş çiviler ve teller vasıtası ile tutan sistemlerdir. Kemiğin uygun bölgeden kırılması/kesilmesi sonrası çiviler vasıtasıyla kemik parçalarının hareket ettirilmesi sonucu düzeltme sağlanır. Şekil bozukluğunun tipine ve bölgesine göre farklı eksternal fiksatörler geliştirilmiş ve günlük kullanıma girmiştir. Yapılmak istenen düzeltmeye yönelik kendine has kurallara uygun olarak yerleştirilen eksternal fiksatörler ile ilgili kemikte uzatma ve farklı yönlerde açılandırma yapmak mümkündür. Son yıllarda popüler hale gelen bilgisayar destekli eksternal fiksatörler tüm bu düzeltmelerin hassas bir şekilde planlanmasına ve hasta üzerinde uygulanmasına  olanak tanımaktadır.

Eksternal fiksatörlerde hastalar açısından en rahatsız edici bulunan özellik ciltten kemiğe ilerleyen tespit materyalleridir. Yerleştirilen bölgeye göre değişen oranlarda cilt sorunları, ağrı ve yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olma potansiyeli bulunan bu bölgelere düzenli pansuman yapılması gerekmektedir. Bu özelliği nedeniyle zaman zaman fizik tedavi programının aksamasına neden olabilmektedir.

Bu dezavantajlarına rağmen diğer yöntemlerin uygulanamayacağı bölgelerde ve özellikle düzeltmeyle birlikte kemik uzatma ihtiyacı olan hastalarda çok başarılı sonuçlar elde etmek mümkündür.

Kelepçe sistemi (büyüme yönlendirme)

Büyüme yönlendirici tedavi olarak bilinen yöntem çocukluk çağına özgü bir cerrahi yöntemdir. Çocuk kemiğinin büyüme bölgelerini kontrol altına alarak ve büyümeyi  asimetrik bir şekilde  baskılayarak düzeltme elde edilir. Büyüme plaklarındaki hücresel aktivitenin baskılanması mekanizmasıyla çalışan bu tekniğin başarılı olabilmesi için hastanın yeterli büyüme potansiyeline sahip olması gerekmektedir. Bu nedenle 12 yaşından büyük kız çocuklarında ve 14 yaşından büyük erkek çocuklarında tekniğin başarısız olma ihtimali yüksektir. Bu tekniği uygulamadan önce büyüme plağının sağlıklı olduğundan emin olunmalıdır.

Tekniğin en önemli avantajı kemiği kırmaya/kesmeye gerek kalmaksızın düzeltme yapılabilmesidir. Ameliyat sonrası hastalar birinci gün yürüyebilmekte ve günlük hayat aktivitelerine hızlıca dönebilmektedirler. Uygulanan cerrahi kesi oldukça küçüktür. Ameliyat ağrısı kolaylıkla kontrol edilebilir. Ailelerin akılda tutması gereken en önemli konu planlanan düzelmenin, ameliyat sonrası çocuğun büyümesine paralel olarak ortaya çıkacak olmasıdır.

Büyüme yönlendirici tedavi için yerleştirilen plak ve vidalar, düzelme tamamlanınca ikinci bir ameliyatla çıkarılır. Bu nedenle hastadaki düzelmenin düzenli olarak (4-6 ayda bir ) takip edilmesi gerekir.

Plak ve vida kullanımı

Plak ve vida kullanarak yapılan düzeltmeler büyüme yönlendirici tedavilerin aksine kemiğin kesildiği/kırıldığı ve ameliyat sırasında gerekli düzeltmelerin yapıldığı işlemlerdir. Kemik şekil bozukluklarının birçoğunda uygulanabilecek yöntemlerdir. Kemiğin kesilmesi sonrası hastanın ihtiyaç duyduğu düzelme yapılır ve kemik o pozisyonda plak ve vidalar vasıtasıyla tespit edilir. Kemikte sağlam bir tespit yapılabilmesi için ortalama 6-8 delikli plaklar kullanılır ve bunların yerleştirilebilmesi için daha uzun cilt kesilerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Kemik plak ve vidalar ile tespit edilmiş olmasına rağmen, bu tespit hastanın ilgili ekstremite üzerine hemen yük vermesine izin vermez. Bu nedenle hastalar 4-6 hafta boyunca ilgili tarafa basmadan yürüteç ya da koltuk değneği gibi bir destekle hareket ederler. Yapılan kemik kesisinin iyileşmesinin düzenli olarak takip edilmesi gerekir. Kemiğin iyileşmesine paralel yük vererek yürüme aktivitesi düzenlenir.

Kemik içi çivi kullanımı

İnsan vücudundaki uzun kemikler kabaca silindirik bir yapıdadır ve orta kısımlarında çivi yerleştirmek için uygun boşluklar bulunur. Uygulanabilecek çivinin boyu ve kalınlığı kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Plak/vida ile düzeltme tekniğinde olduğu gibi kemik içi çivi ile düzeltme tekniğinde de kemik uygun bölge(ler)den kesilerek yeterli düzeltme sağlanır ve kemik tespiti çivi ile yapılır.

Çocukluk çağında kemik büyüme plaklarının aktif olması standart kemik içi çivilerinin kullanımını kısıtlar. Bunun temel nedeni  çivilerin kemik büyüme bölgelerine hasar verme  ve kemiğin büyümesini olumsuz engelleme potansiyelidir. Bu nedenle çiviler büyüme plakları kapanmış genç erişkin ve  erişkin hastalar için daha uygun seçeneklerdir.

Uygulama sırasında küçük cilt kesilerinin kullanılması kozmetik olarak daha kabul edilebilir skar dokusuna neden olur. Hasta mobilizasyonu hızlıca yapılabilir.